委任状委任状


○○県○○市○○町○丁目○番○号
代理人○○○○

上記の者を代理人として下記事項を委任する。

記
１．○○○○○に基づく○○○○○に関する一切の権限

平成○年○月○日

○○県○○市○○町○丁目○番○号
○○○○ 印

○○県○○市○○町○丁目○番○号
連帯保証人○○○○ 印