委任状         株          株主番号所有株数   私は委任状

　　　　　　　株　　　　　　　　　　株主番号所有株数


私は、○○○○を代理人として定め、下記の権限を委任します。

平成○年○月○日開催の○○○○株式会社第○回定時株主総会（その継続会又は延会を含む）に出席し、右の議案につき私の指示（○印で表示）に従って議決権を行使すること。
但し、賛否何れとも指示されないとき又は議案の目的の範囲内で修正の提案が行われたときは、その決定を一任いたします。

第○号議案原案に対し賛否

平成○年○月○日

（住所）

（氏名）
お届出印

※税務署の承認により印紙税は当社が納付します

◎御出席の場合は、本状を会場受付へお差し出し下さい。