医業経営・開業事例

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最新医業経営紹介

注目される地域連携パス　21世紀の医療連携は"疾病単位"
現代の医療においては地域連携の構築が不可欠となっている。そういう状況の中、ひときわ注目されるのが「地域連携クリティカルパス」だ。　来年から始まる新しい医療計画では、がん、脳卒中、心筋梗塞、糖尿病の連携パスが連携ツールとして明確に位置づけられている。同様に来年改定される診療報酬においても、2006年の大腿骨頸部骨折に引き続き、保険収載の拡充が予想される。　これまで精力的に医療連携やクリティカルパスの普及活動に努めてきた国際医療福祉大学三田病院副院長の武藤正樹氏にこれからの診療所経営のポイントと連携パスの位置づけについてうかがった。
国際医療福祉大学三田病院副院長国際医療福祉大学大学院教授武藤正樹	聞き手本誌編集委員　中戸　勝（医業経営コンサルタント）

プロフィール

武藤正樹（むとう・まさき）
1949年生まれ。1978年新潟大学大学院医科研究科終了後、国立横浜病院にて外科医師として勤務。同病院在籍中1986年～1988年までニューヨーク州立大学家庭医療学科に留学。1988年厚生省関東信越地方医務局指導課長。1990年国立療養所村松病院副院長。1994年国立医療・病院管理研究所医療政策研究部長。1995年国立長野病院副院長。2006年より国際医療福祉大学三田病院副院長・国際医療福祉総合研究所長・同大学大学院教授、2007年より（株）医療福祉経営審査機構CEO。
日本医療マネジメント学会副理事長
日本ジェネリック医薬品学会理事長
日本疾病管理研究会会長
医療の質に基づく支払い研究会代表幹事
日本外科会会員

進む中小病院の統廃合診療所は在宅への対応が鍵
――来年から新しい医療計画や後期高齢者医療制度がスタートします。今後、鍵を握るのはどのような分野になるとお考えですか。
武藤　やはり在宅ではないでしょうか。東京港区に三田病院はありますが、その港区の医療事情というと、とにかく急性期の大きな病院がたくさんある。ところが、療養病床とか回復期とかはほとんどなく、その次となると診療所で、中抜け状態です。三田病院でも長期入院の患者さんがいらっしゃいますから、それをどうやって地域にお返しするかとなると、在宅しかありません。そういうことからしても、すでに「在宅」が鍵を握ることが目に見えています。
――平成18年度の診療報酬改定でできた在宅療養支援診療所の数はそれほど増えていませんね。
武藤　しかし、大都市だからこそなのでしょうが、PT（理学療法士）が十数人いる在宅リハビリ専門の在宅療養支援診療所なども出てきています。それによって、東京には回復期リハがなくても、在宅で回復期リハと同じようなリハビリができたりする。　また、いま年間100万人の死亡者数ですが、これが2030年代に入ると170万人にまで跳ね上がります。これらの人がすべて病院で亡くなるということになったら、大変なことになってしまいます。
――現状は8割くらいが病院で亡くなられていますね。
武藤　たぶん終末期は病院と在宅を行ったり来たりすることになります。それから居宅の範囲がどんどん広がっていますが、老健とか特養などでの看取りをどうやって増やしていくのかということがポイントになって、そういう状況を考えてもやはり広い意味での在宅ということが鍵を握ると思います。
――今後も診療所は増えていきますが、病院はどんどん減少していきます。中小の病院はどのようになっていくのでしょうか。武藤　100床規模の病院でいうと、いくつかの病院群に分かれると思います。非常に専門特化するところ、DPCに移行するような病院、それと全日本病院協会がいっている地域一般病床のような地域密着型の病院です。いま、どういう方向に進むかは大きな問題となっているところですね。　老健転換といっても、資金もなければ敷地もない。100床規模の病院は老健転換するとベッド数が減って、収入が下がってしまうので、グループホームや高専賃などの附帯的なサービスと組み合わせることになる。しかし、建て替えるにも金がかかるし、さらにいうと、すでに新しい基準で建て替えてしまったところは、その借入金で身動きがとれません。　そういうことからも、この5年ぐらいの間に病院の統廃合は大きく進みます。東京で江戸時代から続いているような有名な病院ですら、大変な状況です。
――診療所は、かかりつけ医とか総合医などのゲートキーパー的な役割にシフトしていくことになると思いますが、専門特化する診療所はどうなるのでしょうか。
武藤　診療所でも専門特化するところは多いですよね。大学病院で、循環器の専門医としてバリバリの人が開業したら、きわめて高度な専門的な医療を行いますし、それにPETを備えての開業というケースもある。そういう診療所に対し、"ゲートキーパー"といっても簡単にかかりつけ医に誘導されるものではありません。

診療ガイドラインを広める役割も担う連携パス
――そういう中にあって、地域連携クリティカルパスが注目されています。地域連携をスムーズに進めるためには、かかりつけ医の機能をうまく利用しなければならないといわれますが。
武藤　連携パスというのはまさにかかりつけ医の機能を有効活用するためのものです。同時に、診療ガイドラインを多くの人に使ってもらうという役割もあります。というのも、連携パスは診療ガイドラインの運び屋で、連携パスという表ばかりでなく、かかりつけ医にガイドラインを広めるツールでもあるのです。　また、病院の専門医に患者さんが集中するため、専門医としての機能を果たせないでいる。そういう心不全や骨粗鬆症、COPD（慢性閉塞性肺疾患）、糖尿病、脳卒中、がんなどの患者さんを連携パスでもって、開業医と一緒にシェアしようというものでもあります。 ――連携パスを浸透させていくためにはどんなことが必要だとお考えですか。武藤　開業医は自分の専門以外の患者はあまり診たくないものですが、それでもガイドラインやパスを共有していればきちんと診ることができる。そういうことがわかれば、自然に広がっていくと思います。　専門医も返す先がわからないとか、相手の実力がわからないといわれるわけですが、それは連携パスを通じて解消できます。来年の診療報酬改定と地域医療計画の中でどれぐらい採り入れられるかで、その広がりも変わってきます。うまく浸透させるためには、そういう制度的な後押しも必要だと思います。
――地域でネットワークを構築するには医師会が主導しないと動きがとれないともいわれますが。
武藤　誰がイニシアティブをとるかということだけで、どのようなネットワークを構築してもいいわけです。医師会の場合は、病院と診療所の連携ばかりでなくて、介護との連携も視野に入り、ウィングが広がるので、医師会のリーダーシップは大きいですよ。　ポイントは疾病別に行うこと、これが一番重要です。それと、連携パスと退院時ケアカンファレンス、ケアマネジャー、退院調整ナースなどをセットにして行うことが不可欠です。

最初に説明することで連携の理解が深まる
――地域連携パスがうまく機能するための必要条件というと。
武藤　連携パスの場合はまだまだ始まったばかりで、模索状況なのですが、まずはその疾病に関する勉強会や研究会を立ち上げることです。病院の専門医と開業医、地域のコメディカルスタッフがお互いに顔見知りになって一緒に疾患について学び、診療ガイドラインなどの共有化を図ることです。　2つめは、はじめは小さなネットワークからはじめて、病院で行うべきこと、診療所で行うべきことの役割分担を決めることです。そしてアルゴリズムといって患者さんの流れのフローチャートを書いて、そしてその患者が最も多く流れるフローチャートを選んで、パス表をつくる。　それからIT化ですね。いまのところ一番ローコストでできるのはインターネットをつかっての情報共有化です。　そして、臨床指標をとって連携パスの評価をしなければなりません。在院日数や合併症率、場合によっては医療費なども指標にとってその効果を検証することが大切です。
――患者用のパスでは、本人や家族も見ることができるので不安の解消や励みにもなりますね。
武藤　連携に対する理解が深まるのです。「何で逆紹介されなければならないの」「どうしてこの病院でずっと歩けるようになるまでおいてくれないの」という、患者意識があるものですが、はじめに連携パスでフローが示されているので、そういう意識にはならないわけです。　実は、連携の最大抵抗勢力は患者なのです。それが、最初に入院した時点で連携パスを見せることで、「こういうものか」と納得してしまうのです。
――患者さんにははじめに説明するのですね。
武藤　それが大原則です。連携パスの最大のポイントは、連携パスの適用になる患者さんを見極めて、適用患者には入院第1日目に説明することです。そのときに連携先にも連絡するので、すごくスムーズに在院日数も減るわけです。　診療所の先生に連携パスのスタートポイントになってもらうと、たとえば、前立腺がんだったら、腫瘍マーカーのPSA値が4.1ng/ml以上であれば、病院でもって検査してきてもらって、何ともなかったらまた戻ってきてもらう。そして、それぞれの場合でメニューでもって伝えてあげる。最初の日からいわれると、患者さんはその通りに動く。最初にそう意識づけられてしまうわけです。　　いままでの連携の議論では、「病診連携」「診診連携」といっても、なんか十把一絡げの議論で、疾患の細かい話を全然していない。だからみんな訳がわからない。とくにわれわれ医者がわからなかった。それがようやく疾病別という、いってみれば個々の商品の流通単位で見ることで、ようやく医者にもわかるようになったのです。1つひとつの疾患は、全部違うわけです。それが疾病別に細分化していくことで見えてきた。きわめて常識的なことだったのです。　逆に、疾患知識がないとやっていけないということもいえます。

これからは「疾病単位」が重要なコンセプト
――「連携」ということになってくると、開業医は相談者としての役割が高まりますね。
武藤　診療所はコーディネーターとしての機能が非常に重要です。介護との連携、病院との連携、いろいろな資源をどうやって組み合わせていくかコーディネートするわけですからね。　いま疾病管理研究会を立ち上げていますが、メタボの次に注目されるのは疾病管理です。たとえば、慢性腎臓病で透析に移行するような患者さんがこれからどんどん増えます。その透析を1年でも遅らせると、年間600万円ぐらいの医療費が削減できます。開業医が病院の糖尿病の専門医と透析クリニックの医師、それから栄養士、看護師等のさまざまな資源を使いながら、その患者さんを比較的長期に診ていって、合併症を予防したり、発症を予防したりする。そういう動きが非常に重要になってきています。　そして、疾病管理モデルには、開業医が絶対必要で、いまもやっていることなのですが、それをもっと意識してもらう。疾病管理のコーディネーターという役割も開業医に求められているのです。
――連携パスで期待される効果としては、最初に診療ガイドラインが広がるということをおっしゃいました。そのほかにはどのようなことがあげられますか。
武藤　評価指標によると、急性期病院、後方支援病院の在院日数の短縮が明らかです。そして、在院日数が短くなった分だけ診療所がフォローアップをする機会が増えます。　あとは、連携パスでは服薬指導のツールも入れてしまうので、服薬のコンプライアンスが上がります。もっというと、治療のドロップアウトが減ります。　実際、心不全なんかいい例で、再入院率がすごく高い。その最大の原因は服薬中断なんです。きちんと服薬して、水分コントロールして、診療ガイドラインをがっちり守らせる体制をとると、再入院率を下げることができるのです。　いま考えているのは、全国に5万件ある薬局をどうやって巻き込むかということです。使えるものは何でも使うというスタンスが重要で、そういういろんな資源を有効に活用するチーム医療が連携パスです。すると、服薬指導も徹底してコンプライアンスが上がる。薬の売上げにつながると考えてしまいますが、合併症が防げて、入院が減って、トータルの医療費が下がればいいことです。　実はこの連携パスに非常に興味を持っているのは製薬メーカーです。銘柄名がパスに乗ってしまうと、それが地域全体に広がることになりますからね。
――病気をコントロールして発症させないということも連携パスで可能になるわけですね。武藤　連携パスのコンセプトの中に、疾病管理のコンセプトが入っているのです。　米国の場合は疾病管理を行っている民間の会社が150社くらいあって、糖尿病会社とか心不全会社とかぜんそく会社とか、それで保険会社と契約している。なぜ、米国の場合はビジネスモデルになるかというと、保険会社と契約して、それによって下がった医療費の何％かをもらう。そういう仕組みになっているのです。　その最初のプロトタイプが実は、連携パス会社というんですね。
――連携パスを使うことでより効果的に疾病管理ができることが実証されているのですね。今後、連携パスが浸透していくなかで、診療所が対応すべきことというのは…。
武藤　やはり病診連携を意識してやられるかどうかで随分、経営的にも変わってくるでしょう。それを強調したいですね。　開業医の数は、まもなく10万件に達し、大競争時代が始まり、そう簡単に生き残れなくなります。そして開業医も確実に分化してくる。そういう中にあって、開業医として連携パスにどうやって組み込まれるか、そういうことを考える必要があります。　それも疾病別にターゲットを決めて、たとえば自分は糖尿病が強いとか、がんの術後の経口の補助化学療法を病院と協力しながらやっていけるとか、前立腺がんの内分泌療法ができるとか……。病診連携の疾患を扱うことができること、そういうことが経営的に重要なのではないでしょうか。それが開業医の専門性を高めることにもつながります。　そのほかでは在宅です。これも非常に専門性の高い分野ですから、片手間ではできません。がんのターミナルをみるとか、神経難病の在宅をみるとか、脳卒中の後遺症とか、在宅でもいろいろ専門分化してきています。　それと、地域における疾患のコーディネーターとしての役割がすごく重要になってきます。これも自分の得意分野の疾病別のコーディネーターです。　このように連携パスにしても、診療所の役割にしても「疾病単位」というのがひとつの重要なコンセプトになると思います。

開業事例紹介新規開業のポイント【眼科】

事例に学ぶ新規開業のポイント（４）【眼科】

高水準の日帰り手術等によって予測を上回る患者を獲得した眼科診療所

医業経営コンサルタント・税理士　中戸　勝

診療科目　眼科（有床）
開業相談　平成14年8月
開業年月　平成15年6月
開業形態　土地賃借、診療所新築（土地860㎡、建物550㎡）、
　　　　　　　駐車場15台（スタッフ分含む）
処方区分　院外処方
開業種類　新規開業
開業地　　東京都
周辺の状況　開業地から2km圏内に眼科を標榜している診療所は3件、そのうち1件は白内障等の手術を行う。近隣は団地等を含む住宅街。

今回紹介するA眼科診療所は、診療所を建てた建設会社からの紹介で関与することになりました。開業用地の確保は済んでいましたので、当事務所では開業計画書の作成、職員の賃金規程の作成、社会保険の手続き、FX2による会計制度の構築等について支援を行うことになりました。　平成14年度の診療報酬改定で白内障手術の診療点数が大幅に引き下げられたため、開業予定の眼科医の中には開業を躊躇したり、中止された方もいます。院長も開業について非常に不安を持たれていましたが、1日あたりの予測患者数をはじめとした診療圏分析を行い、TKCの「医業経営指標（M-BAST）」を使って損益について具体的に説明したところ、安心して取り組んでいただくことができました。
老人になるほど受療率は高くなるため地域の高齢化が進むと有利
＜開業地＞　診療圏分析は機器メーカー、および当事務所がそれぞれ独自に行いましたが、どちらも1次診療圏の人口は約25,000人、2次診療圏の人口は約50,000人、初年度の1日あたりの患者数は53名とほぼ一致した結果となりました。さらに眼科診療所は439人に1人の割合で患者が発生するという統計もあり、非常に有望な診療圏であることがわかりました。さらに、老人になるほど眼科の受療率は高くなるため、今後は患者のニーズが増加することも予想されます。　また、眼科は他の診療科より「医師の技術」が重視される診療科目ですが、院長は博士号を持たれ、またいくつかの病院で医長を勤めたり、母校である大学で勤務するなど、経験豊富であったため、理想的な形で開業されました。＜開業計画書＞　開業計画書は院長の考えをお聞きしながら、次の事項を策定しました。１．経営理念　経営理念として、地域社会の中での自院の存在理由、院内で働く院長・職員の共通の価値観、職員へのインセンティブ等、院長の基本的な考え方を次の通りに策定していただきました。 (1)地域に密着した眼科医院の開設によって、眼科に関わるすべての領域で高水準の医療を提供する。 (2)患者の望む医療、幸せになっていただける医療をいつも念頭に置く。 (3)「医業のための医業」ではなく、「医療のための医業」を行う。２．診療方針　経営理念を踏まえ、具体的な診療方針を次のように決定していただきました。 (1)同一理念を持った医師を雇用することで、地域医療の拡充を目指す。 (2)サテライト医院の早期実現に向けた、本施設の拡充を目指す。 (3)外科診療、手術等において手を抜かず、最高の医療を提供する。 (4)できる限り休まない外来、休まない手術、休まない夜間診療を実現する。 (5)職員の雇用は地域雇用を基本に考える。３．資金調達　資金の用途としては診療所の建設費用のほかに、医療機器の購入があります。院長は白内障等を治療対象とする、いわゆるホワイトアイクリニックを行っているため、天井懸垂手術顕微鏡、眼科手術システム、マルチカラーレーザー、眼底検査機器等が必要でした。そのため設備投資が高額になり、金融機関からの資金調達が開業の重要なポイントになっていました。　そこで、当事務所が開業計画書等を使って将来性を強くアピールすることで、地元金融機関から12,000万円（20年返済、1年据置）を借り入れる了解を得たのです。資金調達に不安を持っていた院長に大変喜んでいただきました。なお、医療機器（約8,000万円分）はリースで対応しました。

都心からの患者を受け入れるため
サテライト医院設立を計画中　

＜その他＞
院長は中期計画として、都心からの患者の受け入れ態勢をはかるためのサテライト医院を設ける考えをもたれています。そのため、早期の医療法人の設立、コンタクトレンズの販売、「範囲の経済」を考えたMS法人の設立も視野に入れています。つまり、医療法人の設立によって個人と経営を分離することで近代経営を実現し、診療所の安定を図る。また、サテライト医院を設け、より広域の医療施設からの患者の受け入れをはかることで、都心からも来院できる診療所を目指しており、それぞれの支援を随時行うことになっています。また当面の経営課題としては、右図のようなことがあげられるでしょう。

＜経営成績＞
　白内障の治療・手術を行っていること。特に医師の技術が優れているため、手術後は眼の混濁がなくなり、視界が明るく開けたとの評価が口コミによって広がったため、患者数は順調に増加しています。
　当初3～4か月間、院長夫人は外来患者が少ないことを懸念していましたが、5か月目から軌道に乗り、現在では1日あたりの患者数は当初の予測を超える状況です。

　眼科診療所の経営が成功している理由としては、高水準の治療・手術を患者に提供していることがあげられますが、それに加えて院長の経営理念・診療方針が明確であり、職員全員がそれを共有していることも大きいのではないかと思われます。

A眼科診療所の経営課題

・高齢者施設（療養病床を有する病院、介護老人保健施設、介護福祉施設等）との連携を通して、出張診療　を実施する
・企業健診を受注する
・他診療科、他医療機関への積極的なアプローチ（連携による）を行う。具体的には糖尿病やアレルギー、高血　　圧など関連する疾病に関する疾病情報、患者情報の共有化を図る
・屈折異常の疾患に関する近視矯正手術（LASIK）を行う

中戸会計事務所 株式会社 ナカト・マネジメントサービス